Disfagia orofaríngea : a importância do fonoaudiólogo na Unidade de Terapia Intensiva
Sara Virgínia Paiva Santos1
Danielle R. Domenis²
Jemima Santos Silva3
Thiago H. de P. Ferreira4
Claudia Sordi2
Sheila Schneiberg2
1 Mestranda do Programa de Pós-graduação em Ciências Aplicadas à Saúde – Universidade
Federal de Sergipe.
2 Professora Adjunta – Universidade Federal de Sergipe.
3 Pós-graduação em Motricidade Orofacial – Instituto de Desenvolvimento Educacional.
4 Especialista em Disfagia e Voz – Conselho Federal de Fonoaudiologia.
INTRODUÇÃO
A deglutição é uma função biológica complexa e integrada que objetiva condução do bolo alimentar e saliva da cavidade oral até o estômago, através de uma série sincrônica de contrações e relaxamentos musculares. É uma função vital para o aporte nutricional e hídrico do ser humano2,5,15. A deglutição pode ser dividida em quatro fases: preparatória oral, oral, faríngea e esofágica5. Estas fases podem ser visualizadas no Quadro 1. Denomina-se disfagia qualquer dificuldade que comprometa a condução do alimento e/ou saliva da boca até o estômago, decorrente de um processo agudo, crônico ou progressivo, com possível comprometimento nutricional e do prazer alimentar. A disfagia pode ocorrer em qualquer fase da vida15 e acomete cerca de 40% dos adultos acima de 65 anos, chegando a 60% quando se trata de idosos institucionalizados.
A disfagia é um sintoma de múltiplas etiologias, pode decorrer de uma doença de base, ocasionar perda de peso, piora do quadro nutricional, imunossupressão, infecção pulmonar, podendo levar até ao óbito, dada a necessidade de diagnóstico preciso, precoce e tratamento adequado2,6,7,9. A disfagia pode ainda ser classificada levando em consideração as fases acometidas em: oral, faríngea, orofaríngea e esofágica5,15.
O Quadro 2 a seguir apresenta os principais sinais e sintomas de um distúrbio de deglutição2,15.
A análise da biomecânica da deglutição pode ser realizada pela avaliação clínica fonoaudiológica, mediante a ingestão de diferentes alimentos (consistências e volumes variados) ou até mesmo da saliva, durante a qual se observam sinais que indiquem possíveis alterações nessa função.
A oferta de alimentos é precedida por avaliação estrutural minuciosa dos órgãos fonoarticulatórios, que engloba investigação da mobilidade, sensibilidade, força, simetria, capacidade de gerenciar secreções, eficácia da tosse, dentre inúmeros aspectos como nível de consciência do paciente,
utilização de medicamentos e dispositivos15.
Objetivos da avaliação do fonoaudiólogo na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
A avaliação do fonoaudiólogo na UTI, além de identificar pacientes com risco2 para apresentar disfagia, abrange os seguintes procedimentos: i) viabilizar a reintrodução segura da terapia nutricional pela via oral (VO); ii) agilizar a dietoterapia pela VO exclusiva; iii) indicar necessidade
de via alternativa de alimentação e o seu desmame; iv) permitir o início precoce da terapêutica fonoaudiológica, considerando sempre a estabilidade clínica do paciente; v) contribuir na decisão de troca e retirada de cânulas de traqueostomia; e vi) auxiliar no desmame ventilatório de
pacientes com ventilação mecânica7,15. Além da avaliação da biomecânica da deglutição, o fonoaudiólogo pode facilitar a comunicação do paciente com a equipe e familiares e instituir métodos suplementares de comunicação para aqueles pacientes com dificuldades na expressão oral.
Quando pedir avaliação do fonoaudiólogo na UTI
A avaliação fonoaudiológica pode ser realizada a qualquer tempo, desde que o paciente não esteja sedado ou intubado, para esses casos não há comprovação científica de eficácia terapêutica15.
Quando o objetivo do pedido da avaliação é introdução de dieta pela VO, consideram-se situações específicas como extubação (retirada do tubo oro ou nasotraqueal), uso de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) e pacientes traqueostomizados7.
De forma geral, solicita-se a avaliação sempre que houver risco ou histórico de broncoaspiração e/ou queixa relacionada à ingestão pela VO, baixa aceitação de dieta oral, pacientes com dificuldade de gerenciar saliva e ou secreção, perda acidental da via alternativa de alimentação, dificuldade de evoluir cânula de traqueostomia e decanulação7,15.
O ideal é que o fonoaudiólogo faça parte da equipe e da rotina da unidade para que possa conhecer os casos, realizar as triagens de risco para disfagia (ou treine a equipe para fazê-la), já iniciar a fonoterapia conforme a necessidade e solicitação médica e colaborar, sobretudo, na implementação de programas de reabilitação da deglutição por meio de indicadores padronizados no ambiente hospitalar10.
Destacaremos abaixo a avaliação fonoaudiológica em algumas situações específicas no ambiente de UTI:
Pós-extubação (naso ou orotraqueal)
Atualmente, a avaliação funcional da deglutição, ou seja, avaliação utilizando alimentos, é indicada para pacientes que permaneceram mais de 48 horas na ventilação mecânica invasiva, pois sabe-se que a partir desse período já pode haver dessensibilização laríngea, o que compromete a proteção de vias aéreas como o reflexo da tosse, aumentando o risco de broncoaspiração4,7,13,15.
A avaliação é realizada após 24 ou até 48 horas pós-extubação no caso de idosos13, no entanto, se considerarmos o impacto previsível da ventilação mecânica invasiva prolongada na deglutição, vale destacar que antes das 24 horas de extubação, apesar de não realizarmos a avaliação funcional, o fonoaudiólogo pode avaliar as estruturas envolvidas na biomecânica da deglutição e intervir no manejo de saliva e secreções. Ainda que o paciente não tenha permanecido mais que 48 horas na
ventilação mecânica invasiva (tubo oro ou/nasotraqueal), devemos considerar a necessidade da avaliação fonoaudiológica nos casos de via aérea difícil e vigência de intubação traumática. Considerar ainda, no momento de introduzir alimentação pela VO: as trocas de tubo, reintubações e intubações para procedimentos cirúrgicos, sobretudo em idosos, que podem representar riscos na reintrodução segura de dietoterapia pela VO7,9.
Pacientes em uso de Ventilação Mecânica Não-Invasiva (VMNI)
O médico intensivista pode solicitar a avaliação do fonoaudiólogo para pacientes em uso de máscaras para VMNI ou mesmo com manutenção de máscara após extubação, para reintrodução de dieta pela VO, exclusiva ou não4,6,9.
Há de se considerar a possibilidade, nesses pacientes, de incoordenação respiratória, dificuldade mastigatória do alimento, possibilidade de fadiga e a dificuldade de realizar a apneia protetora no momento da fase faríngea da deglutição e a devida proteção (isolamento) da via aérea4.
O fonoaudiólogo verificará o risco e a viabilidade da manutenção da dieta pela VO em conjunto com a equipe, procederá a adaptação de utensílios, consistências e volumes, utilização de manobras posturais e/ou de deglutição para que o paciente possa alimentar-se de forma segura4,15.
Pacientes traqueostomizados
A abordagem fonoaudiológica pode ser iniciada desde a ventilação mecânica invasiva (VMI), sobretudo quando o paciente encontra-se em desmame ventilatório e consciente, quando já se prevê um comprometimento mecânico na deglutição causado pelo impacto da VMI prolongada
ou mesmo pela doença de base em pacientes com sinais e/ou sintomas de disfagia4,11. De fato, a presença da traqueostomia pode ocasionar diminuição da elevação laríngea durante a fase faríngea da deglutição, dessensibilização da orofaringe e laringe, fechamento incoordenado da
laringe, redução do tempo de fechamento glótico na apneia da deglutição, afonia/disfonia, alteração da umidificação, aquecimento e filtragem do ar e perda da pressão fisiológica subglótica positiva10.
Após 24 horas da saída da ventilação mecânica já se pode iniciar junto à equipe da unidade a abordagem ao balonete (comumente chamado de cuff) para restabelecer fluxo aéreo nasal e retomar as funções de fonação e deglutição o mais próxima possível da condição fisiológica1.
O pedido de avaliação depende da estabilidade clínica do paciente e do nível de consciência. Não há indicação para avaliação funcional da deglutição com dieta em pacientes com rebaixamento de nível de consciência, visto a manutenção do estado de alerta ser pré-requisito para alimentação4,15.
Pacientes neurológicos
Em pacientes com prejuízo neurológico vale considerar a avaliação das funções comandadas pelos pares cranianos envolvidos diretamente na função da deglutição. Quando há acometimento de tronco encefálico, sobretudo ponte e bulbo, podem ocorrer disfagias graves, mas é também importante citar que lesões hemisféricas podem causar prejuízos motores que interferem nas fases da deglutição, assim como lesões cerebelares.
Pacientes acometidos por acidente vascular encefálico, traumatismo cranioencefálico, esclerose múltipla, tumores cerebrais, entre outras2, podem apresentar aspiração silente, que é a entrada ou presença de conteúdo na via aérea abaixo das pregas vocais sem sinais clínicos observáveis como tosse ou engasgo. Pode ocorrer por prejuízo sensitivo, sobretudo no nervo laríngeo (X par craniano), sendo nesses casos indicada uma avaliação objetiva da deglutição (videofluoroscopia da deglutição ou videoendoscopia da deglutição)7,12,14.
A aspiração silente, por ser “silenciosa”, muitas vezes é despercebida pela equipe nas UTIs, e confiar apenas nos sinais clínicos após a oferta do alimento, sobretudo onde há alto fluxo de pacientes extubados, seria um grande risco, por isso a importância da avaliação pelo fonoaudiólogo. A
liberação da dieta oral sem critérios seguros ocasiona grande porcentagem de aspiração silente e consequentemente altas taxas de pneumonia, assim toda a equipe deve estar atenta: pneumonias de repetição, sem tosse ou engasgo, podem ser por aspiração silente4,5,6.
Condutas fonoaudiológicas
Após a avaliação fonoaudiológica é importante que o caso seja discutido em equipe para tomada de conduta. Para liberação de dieta pela VO de forma segura é necessário: tosse e/ou pigarro eficazes, ausência de sinais de aspiração, manutenção de bom nível de consciência, ausculta cervical sem alterações e capacidade de gerenciamento das secreções/saliva15.
Após a discussão com a equipe, no prontuário deve ficar claro: se está liberada a alimentação pela VO, quais as consistências estão liberadas, qual a frequência da alimentação pela VO, qual o volume, se a oferta é assistida ou não, se assistida: por quem (enfermagem, familiares treinados ou pelo próprio fonoaudiólogo), se necessitam realizar manobras e especificar quais (posturais e/ou de deglutição), e se tem restrições de ingestão de alguma consistência12,15.
Podem ser solicitados exames instrumentais de deglutição para complementação diagnóstica, direcionamento do raciocínio clínico e precisão no processo terapêutico, sobretudo porque os exames permitem a identificação de aspiração silenciosa. A realização da videoendoscopia da deglutição pode ser feita à beira do leito, no entanto a videofluoroscopia da deglutição é considerada como padrão ouro de avaliação objetiva.
Como o fonoaudiólogo reabilita a Disfagia Orofaríngea
O principal objetivo da reabilitação do paciente disfágico é promover uma alimentação segura. Dois tipos de terapia são classicamente utilizadas: a primeira é a terapia indireta, na qual não há apresentação do alimento durante a intervenção, e a segunda é a terapia direta, caracterizada pela
utilização de alimentos e treino de deglutição com bolo alimentar2,11,12.
Durante a fonoterapia são utilizadas técnicas ativas e/ou passivas, visando otimização da musculatura orofacial, a sensibilidade, a coordenação de movimentos associada à manipulação da consistência e volume dos alimentos. Na reabilitação, podem ainda ser utilizadas mudanças posturais, adequação de utensílios, consistências e volumes alimentares2,11,12.
Alguns espessantes alimentares industrializados podem ser utilizados pelo fonoaudiólogo para alcançar determinada consistência, com o objetivo de promover maior segurança durante a alimentação. O nível de colaboração do paciente é proporcional à eficácia terapêutica a que se propõe.
O treinamento muscular respiratório e o biofeedback são estratégias que tem sido utilizadas recentemente4,8. O fonoaudiólogo desenvolve trabalho de coordenação da respiração com a deglutição a fim de maximizar a apneia protetora da deglutição e garantir uma deglutição mais
segura. Para pacientes traqueostomizados utiliza-se válvula de fala, um dispositivo que pode ser conectado à cânula de traqueostomia sem a necessidade de oclusão digital1,11.
Exercícios vocais também podem ser utilizados na reabilitação da disfagia, visto que os esfíncteres labiais, velofaríngeo e glótico estão envolvidos na produção da voz e da deglutição, de fato, a qualidade da voz é sinal preditivo de risco para broncoaspiração. A eletroestimulação
neuromuscular também tem sido destacada como técnica promissora no tratamento da disfagia3.
A abordagem fonoaudiológica na UTI deve ser realizada em conjunto com toda a equipe multiprofissional e dessa interação depende o desfecho favorável do paciente. Com os profissionais envolvidos (nutricionista, fisioterapeuta, médico, psicólogo, terapeuta ocupacional, odontólogo, enfermeiro, assistente social, etc.) discutem-se todos os processos de mudança de conduta que envolve o paciente, sua estabilidade e melhora clínica.
Principais benefícios da atuação fonoaudiológica no doente disfágico
A atuação do fonoaudiólogo ao paciente disfágico pode trazer inúmeros benefícios4. Dentre eles podemos citar: i) a redução dos índices de pneumonia associada à broncoaspiração; ii) redução do tempo de uso de dispositivos invasivos alternativos para alimentação12; iii) redução do tempo de
ventilação mecânica via traqueostomia10; iv) otimiza o processo da decanulação de pacientes traqueostomizados. Todos os benefícios citados ainda contribuem para uma aceleração da alta hospitalar, redução de custos, evita reinternações e com isso contribui-se para melhora considerável na qualidade de vida do paciente6.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os distúrbios de deglutição devem ser diagnosticados precocemente e tratados a fim de se maximizar a alta hospitalar e reduzir agravos à saúde. O fonoaudiólogo é o profissional habilitado para tratar a disfagia orofaríngea e pode ser solicitado sempre que houver queixas do paciente, sinais de dificuldade de deglutir ou pneumonias aspirativas recorrentes. A instituição de protocolos, sobretudo de triagem, no ambiente hospitalar reduz tempo de internação e deve ser uma estratégia de escolha, sobretudo em UTIs neurológicas, cardiológicas e gerais. A discussão dos casos em equipe é condição “sine qua non” para condutas mais acertadas, viabiliza melhor prognóstico, diminui custos, possibilita a alta hospitalar em menor tempo, evita reinternações, reduz riscos de morte, mas principalmente possibilita melhor qualidade de vida do paciente.
REFERÊNCIAS
1. Barros APB, Portas JG, Queija DS. Implicações da traqueostomia na comunicação e na deglutição. Rev Bras Cir cabeça Pescoço. 2009;38(3)202-7.
2. Bassi D, Furkim AM, Silva CA, Coelho MSPH, Rolim MRP, Alencar MLA de, et al. Identificação de grupos de risco para disfagia orofaríngea em pacientes internados em um hospital universitário. CoDAS. 2014;26(1):17-27.
3. Guimarães BTL, Furkim AM, Silva RG da.Eletroestimulação neuromuscular na reabilitação da disfagia orofaríngea. Rev Soc Bras Fonoaudiol.2010; 15(22):615–21.
4. Ísola AM, Fussi C. Ventilação mecânica não invasiva e sua relação com a deglutição. In: Furkim AM, Rodrigues KA. Disfagias nas unidades de terapia intensiva. 1ª Edição. São Paulo: ROCA; 2014:87-99.
5. Jotz GP, Dornelles S. Fisiologia da deglutição. In: Jotz GP, Angelis EC de, Barros APB. Tratado de deglutição e disfagia no adulto e na criança. 1ª Edição. Rio de Janeiro: Revinter; 2009:16-19.
6. Junior CT, Camargo FP de, Carvalho CRR. Pneumonia aspirativa associada a alterações da deglutição. Relato de caso. RBTI. 2007. 19(1):118-122.
7. Kunigk MRG, Chehter E. Disfagia orofaríngea em pacientes submetidos à entubação orotraqueal. Rev da Soc Bras Fonoaudiol. 2007; 12(4):287-91.
8. Martin-Harris B, McFarland D, Hill EG, Strange CB, Focht KL, Wan Z, et al. Respiratory Swallow Training in Patients With Head and Neck Cancer. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 96:885-93.
9. Moraes AMS, Coelho WJP, Castro G, Nemr K. Incidence of disphagia in Intensive Terapy Service of adults. Rev CEFAC. 2006; 8(2):171-177.
10. Moraes DP, Andrade CRF de. Indicadores de qualidade para o gerenciamento da disfagia em Unidades de Internação Hospitalar. J Soc Bras Fonoaudiol. 2011; 23(1):89-94.
11. Rodrigues KA, Machado FR, Chiari BM, Rosseti HB, Lorenzon P, Goncalves MIR. Reabilitação da deglutição em pacientes traqueostomizados disfágicos sob ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva: um estudo de factibilidade. Rev Bras Ter intensiva. 2015; 27(1):64-71.
12. Silvério CC, Hernandez AM, Gonçalves MIR. Ingesta oral do paciente hospitalizado com disfagia orofaríngea neurogênica. CEFAC. 2010:964-70.
13. Solh AE, Okada M, Bhat A, Pietrantoni C. Swallowing disorders post orotracheal intubation in the elderly. Intensive Care Med. 2003; 29:1451-55.
14. Swanson PB, Carrau RL, Murry T. Avaliação da deglutição com Fibroendoscópio-FEES. In: Jotz GP, Angelis EC de, Barros APB. Tratado de deglutição e disfagia no adulto e na criança. 1ª Edição. Rio de Janeiro: Revinter; 2009:76-81.
15. Vale-Prodomo LP do, Angelis EC de, Barros APB. Avaliação clínica fonoaudiológica das disfagias. In: Jotz GP, Angelis EC de, Barros APB. Tratado de deglutição e disfagia no adulto e na criança. 1ª Edição. Rio de Janeiro:
Revinter; 2009:61-67.
Como citar este capítulo:
Santos SVP, Domenis DR, Silva JS, Ferreira THP, Sordi C, Schneiberg S. Disfagia orofaríngea: a importância do fonoaudiólogo na Unidadede Terapia Intensiva. In: Paranhos LR, Sordi C, César CPHAR, organizadores. Coletâneas em saúde. São José dos Pinhais: Editora Plena; 2016. 4v. p.51-60.
Coletâneas em Saúde – Volume IV
Organizadores
Luiz Renato Paranhos
Cláudia Sordi
Carla Patrícia Hernandez Alves Ribeiro César
